LARINGOTRAQUEÍTIS (CROUP)
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Tos “perruna”, ronquera y estridor en la infancia
Idea central |
La laringotraqueítis viral, también conocida como croup, es una infección respiratoria frecuente en la infancia que produce inflamación de la laringe y la tráquea, especialmente en la región situada debajo de las cuerdas vocales.
Su manifestación más característica es una tos seca, metálica o “perruna”, acompañada en algunos niños por ronquera y un ruido agudo al inspirar llamado estridor.
La mayoría de los casos son leves y mejoran en pocos días, pero algunos niños pueden desarrollar una obstrucción importante de la vía aérea y requerir atención médica urgente.
1. ¿Qué es la laringotraqueítis?
La laringotraqueítis es una inflamación aguda de la vía respiratoria superior que afecta principalmente:
· laringe;
· región subglótica;
· tráquea.
La inflamación produce estrechamiento de la vía aérea. Como los niños pequeños tienen una vía respiratoria de menor diámetro, una inflamación relativamente pequeña puede producir síntomas importantes.
2. ¿A qué edad es más frecuente?
El croup ocurre principalmente en niños pequeños. Es más frecuente aproximadamente entre 6 meses y 3 años de edad, aunque puede presentarse fuera de este intervalo.
La mayor susceptibilidad durante los primeros años se relaciona con el pequeño diámetro de la vía aérea.
3. ¿Cuál es la causa?
La causa más frecuente es una infección viral.
· virus parainfluenza;
· virus sincitial respiratorio;
· influenza;
· adenovirus;
· rinovirus;
· coronavirus;
· metapneumovirus humano.
El virus parainfluenza ha sido históricamente uno de los agentes más frecuentes.
4. ¿Es contagioso?
Sí. Los virus que producen croup pueden transmitirse mediante:
· gotas y partículas respiratorias;
· contacto cercano;
· manos contaminadas con secreciones;
· objetos contaminados.
Por ello son útiles las mismas medidas utilizadas para prevenir otras infecciones respiratorias.
5. Síntomas característicos
Los síntomas típicos incluyen tos “perruna”, ronquera y estridor.
La tos suele ser seca, intensa, metálica y áspera; puede recordar el ladrido de una foca o un perro.
La ronquera aparece por inflamación de la laringe.
El estridor es un sonido agudo y áspero, generalmente más evidente durante la inspiración, que aparece cuando el aire pasa a través de una vía respiratoria superior estrechada.
6. ¿Cómo empieza?
Con frecuencia comienza como una infección respiratoria común. Durante uno o dos días pueden aparecer congestión nasal, escurrimiento nasal, tos leve, fiebre y malestar.
Posteriormente aparece la tos típica de croup y, en algunos niños, estridor.
7. ¿Por qué suele empeorar durante la noche?
Es frecuente que los síntomas sean leves durante el día, empeoren por la tarde o noche y despierten al niño mientras duerme.
Esto puede ocurrir durante varias noches consecutivas. La tos puede sonar mucho más alarmante de lo que el niño parece durante el día.
8. ¿Qué es el estridor?
El estridor es un sonido producido por el paso del aire a través de una vía aérea superior estrechada. Puede escucharse principalmente al inspirar.
Debe diferenciarse de las sibilancias, que suelen originarse en los bronquios y se escuchan principalmente durante la espiración.
9. Estridor solamente cuando llora
En casos leves, el estridor puede aparecer únicamente cuando el niño llora, se agita, tose o corre.
Cuando se tranquiliza puede desaparecer. Esto suele corresponder a una obstrucción menos importante.
10. Estridor en reposo
Cuando el estridor se escucha aunque el niño esté tranquilo, sentado, dormido o sin llorar, la obstrucción puede ser más importante.
El estridor en reposo requiere valoración médica, especialmente si se acompaña de dificultad respiratoria.
11. ¿Puede producir fiebre?
Sí. La fiebre puede acompañar una laringotraqueítis viral, aunque algunos niños no tienen fiebre y otros presentan fiebre moderada.
Una fiebre muy alta acompañada de mal estado general obliga a considerar otros diagnósticos.
12. ¿Cuánto dura?
En la mayoría de los casos los síntomas duran aproximadamente 3 a 5 días. La tos puede persistir algunos días más.
Las primeras noches suelen ser las más sintomáticas.
13. ¿Cómo se diagnostica?
La laringotraqueítis generalmente se diagnostica mediante historia clínica, características de la tos, presencia de estridor, ronquera y exploración física.
En un cuadro típico no suelen necesitarse estudios complementarios.
14. ¿Todos los niños necesitan estudios?
No. En un cuadro típico no suelen requerirse radiografías, análisis de sangre, tomografía o cultivos.
Los estudios se reservan para situaciones atípicas o cuando existe duda diagnóstica.
15. ¿Se necesita radiografía de cuello?
No de manera rutinaria. Puede considerarse cuando el diagnóstico no es claro, existen síntomas atípicos, se sospecha cuerpo extraño, existe mala evolución o se sospecha otra causa de obstrucción.
16. ¿Qué es el “signo del campanario”?
En algunas radiografías puede observarse un estrechamiento de la vía aérea subglótica conocido como steeple sign o “signo del campanario”.
No está presente en todos los casos, no es necesario para confirmar el diagnóstico y no justifica realizar radiografías de manera rutinaria.
17. ¿Cómo se determina si el croup es leve o grave?
El médico evalúa presencia de estridor, si aparece en reposo, retracciones o hundimiento de costillas, entrada de aire, estado de conciencia, coloración, grado de agitación y capacidad para hablar o alimentarse.
Existen escalas clínicas que pueden utilizarse para valorar la gravedad.
18. Croup leve
· tos perruna;
· ronquera;
· poco o ningún estridor en reposo;
· respiración relativamente cómoda;
· buen estado general.
Muchos de estos pacientes pueden tratarse en casa después de una valoración adecuada.
19. Croup moderado
· tos perruna frecuente;
· estridor en reposo;
· retracciones;
· respiración más trabajosa;
· ansiedad o agitación.
Estos niños requieren valoración médica y tratamiento.
20. Croup grave
· estridor intenso o disminución del sonido por flujo aéreo muy reducido;
· retracciones marcadas;
· dificultad respiratoria importante;
· agotamiento;
· menor entrada de aire;
· alteración del estado de conciencia;
· coloración azulada.
Se trata de una urgencia médica.
21. Tratamiento del croup
El tratamiento depende de la gravedad y puede incluir:
· mantener al niño tranquilo;
· corticosteroides;
· dexametasona;
· budesonida nebulizada en pacientes seleccionados;
· adrenalina nebulizada en cuadros moderados o graves;
· oxígeno si existe hipoxemia;
· hidratación;
· observación clínica.
La mayoría de los niños mejora favorablemente con el tratamiento adecuado.
22. Corticosteroides
Los corticosteroides son una parte fundamental del tratamiento del croup porque disminuyen el edema y la inflamación de la vía aérea subglótica.
· pueden disminuir el estridor;
· reducir la intensidad de la tos perruna;
· mejorar la dificultad respiratoria;
· reducir nuevas consultas;
· disminuir la necesidad de hospitalización.
El medicamento utilizado con mayor frecuencia es la dexametasona.
23. Dexametasona
La dexametasona es uno de los corticosteroides más utilizados en el tratamiento del croup y puede administrarse por diferentes vías según la situación clínica.
· reducción del edema de la vía aérea;
· disminución del estridor;
· mejoría de la tos;
· menor necesidad de tratamientos posteriores;
· reducción de nuevas consultas y hospitalización.
Incluso algunos pacientes con enfermedad leve pueden beneficiarse de una dosis de corticosteroide cuando el diagnóstico es claro.
24. Budesonida nebulizada
La budesonida nebulizada es un corticosteroide inhalado que puede utilizarse en determinados pacientes con laringotraqueítis. Actúa disminuyendo la inflamación y el edema de la vía respiratoria superior.
Puede considerarse especialmente cuando el niño tiene dificultad para tomar medicamentos por vía oral, presenta vómito, existe poca cooperación, se desea administrar el corticosteroide mediante nebulización o la situación clínica dificulta utilizar otra vía.
En protocolos de manejo del croup se ha utilizado budesonida nebulizada en dosis única de 2 mg, aunque la dosis y la indicación deben ser establecidas por el médico.
25. ¿Qué beneficios puede tener la budesonida?
· disminuir el edema subglótico;
· reducir el estridor;
· disminuir las retracciones;
· mejorar la dificultad respiratoria;
· mejorar la evolución clínica.
Su efecto, al igual que otros corticosteroides, es progresivo y no debe esperarse una mejoría instantánea.
26. ¿La budesonida sustituye a la dexametasona?
Puede utilizarse como alternativa, pero la dexametasona continúa siendo frecuentemente la opción preferida debido a su eficacia, duración de acción, facilidad de administración y amplia experiencia clínica.
La budesonida nebulizada es particularmente útil cuando la vía oral no es posible o resulta difícil.
No es necesario utilizar rutinariamente ambos corticosteroides juntos en todos los pacientes.
27. Corticosteroide nebulizado no significa broncodilatador
La budesonida no es salbutamol, no es un broncodilatador y no actúa abriendo los bronquios de manera inmediata.
Su función es disminuir la inflamación de la vía aérea.
28. ¿Cuánto tarda en hacer efecto el corticosteroide?
Los corticosteroides no producen una mejoría tan rápida como la adrenalina nebulizada. Su efecto comienza de manera progresiva durante las siguientes horas y puede mantenerse por un periodo prolongado.
Por eso, en cuadros moderados o graves, puede ser necesario combinar inicialmente corticosteroide + adrenalina nebulizada + observación clínica.
29. Adrenalina nebulizada
En casos moderados o graves puede utilizarse epinefrina o adrenalina nebulizada.
· puede mejorar el estridor;
· las retracciones;
· la dificultad respiratoria.
Produce una disminución rápida del edema de la vía aérea.
30. ¿La adrenalina nebulizada cura el croup?
No. Su efecto es rápido, pero temporal.
Después de administrarla, el niño suele permanecer en observación durante un periodo para comprobar que los síntomas no reaparezcan de manera importante.
31. Budesonida y adrenalina no son lo mismo
Budesonida nebulizada: es un corticosteroide, disminuye la inflamación, su efecto es progresivo y puede utilizarse como alternativa a dexametasona.
Adrenalina nebulizada: reduce rápidamente el edema de la vía aérea, produce mejoría rápida del estridor, su efecto es temporal y se utiliza especialmente en cuadros moderados o graves.
En algunos pacientes con enfermedad más importante ambos tipos de tratamiento pueden formar parte del manejo inicial.
32. ¿Los broncodilatadores como salbutamol sirven?
En el croup típico generalmente no son el tratamiento principal. El problema se encuentra en la vía aérea superior, especialmente en la región subglótica, y no en los bronquios.
El salbutamol puede estar indicado si el niño además presenta asma, sibilancias o broncoespasmo asociado, pero no debe utilizarse como sustituto del tratamiento específico del croup.
33. ¿Los antibióticos son necesarios?
Generalmente no. La laringotraqueítis típica es una infección viral.
Los antibióticos no acortan la enfermedad viral, no disminuyen el estridor y no mejoran la tos característica.
Solo se utilizan cuando existe una infección bacteriana diferente o alguna complicación específica.
34. ¿Los jarabes para la tos ayudan?
No suelen ser necesarios. Los antitusígenos no corrigen el estrechamiento de la laringe, pueden producir efectos adversos y no deben utilizarse rutinariamente en niños pequeños.
35. Mantener al niño tranquilo es importante
El llanto y la agitación pueden aumentar la frecuencia respiratoria, el flujo turbulento del aire, el estridor y la dificultad respiratoria.
· cargar al niño si lo tranquiliza;
· permitir que permanezca con sus padres;
· evitar procedimientos innecesarios;
· reducir la ansiedad.
36. ¿Sirve el aire frío?
Algunos padres observan mejoría transitoria cuando el niño respira aire fresco o frío.
Esto no sustituye el tratamiento médico cuando existe estridor en reposo o dificultad respiratoria. No debe retrasarse la atención esperando que el aire frío resuelva el cuadro.
37. ¿Sirve el vapor del baño?
El vapor húmedo se utilizó tradicionalmente, pero actualmente no se considera un tratamiento esencial.
Además, acercar al niño a agua demasiado caliente puede provocar quemaduras. Por ello no deben utilizarse métodos peligrosos para generar vapor.
38. Hidratación
Conviene ofrecer líquidos con frecuencia. Un niño con dificultad respiratoria importante puede tener problemas para beber, comer o tragar.
Si no logra hidratarse adecuadamente debe valorarse.
39. ¿Puede comer normalmente?
Sí, si respira cómodamente, puede tragar y no presenta dificultad importante.
No se debe obligar al niño a comer cuando tiene dificultad respiratoria. La hidratación suele ser más importante durante la fase aguda.
40. ¿Debe permanecer sentado?
Muchos niños respiran mejor sentados, semiincorporados o en brazos de sus padres.
No es necesario obligarlos a acostarse. El niño suele adoptar espontáneamente la posición más cómoda.
41. ¿Es lo mismo croup que laringitis?
No exactamente. “Laringitis” se refiere a inflamación de la laringe.
El croup afecta típicamente la laringe, región subglótica y tráquea; por eso el término laringotraqueítis describe mejor el cuadro.
42. ¿Es lo mismo que bronquiolitis?
No.
Croup: afecta principalmente la vía aérea superior y produce tos perruna, ronquera y estridor.
Bronquiolitis: afecta vías respiratorias pequeñas dentro de los pulmones y puede producir tos, sibilancias, respiración rápida y dificultad respiratoria.
43. ¿Es lo mismo estridor que sibilancia?
No.
Estridor: se origina principalmente en laringe o tráquea superior y es un sonido generalmente agudo e inspiratorio.
Sibilancia: se origina principalmente en bronquios y es un sonido musical que suele predominar durante la espiración.
44. Otras enfermedades que pueden parecer croup
No todo niño con estridor tiene laringotraqueítis. El médico puede considerar otras causas como:
· cuerpo extraño;
· epiglotitis;
· traqueítis bacteriana;
· reacción alérgica;
· absceso retrofaríngeo;
· alteraciones congénitas;
· laringomalacia;
· estenosis subglótica;
· problemas de cuerdas vocales.
45. Cuerpo extraño
Debe sospecharse especialmente cuando el inicio fue súbito, el niño estaba comiendo o jugando con objetos pequeños, no había síntomas de infección previos, existe tos intensa o asfixia, o el estridor comenzó repentinamente.
Esto requiere valoración inmediata.
46. Epiglotitis
Actualmente es mucho menos frecuente en países con buena cobertura de vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b.
· fiebre alta;
· dolor intenso;
· dificultad para tragar;
· babeo;
· voz alterada;
· dificultad respiratoria.
Es una emergencia médica.
47. Traqueítis bacteriana
Es poco frecuente, pero puede ser grave.
· fiebre alta;
· aspecto tóxico;
· secreciones abundantes;
· dificultad respiratoria importante;
· pobre respuesta al tratamiento habitual del croup.
Requiere atención hospitalaria.
48. Croup recurrente
Algunos niños presentan varios episodios. Se habla de croup recurrente cuando existen episodios repetidos, especialmente si son muy frecuentes, aparecen fuera de la edad habitual, son particularmente graves o no responden como se esperaba.
49. ¿Qué puede causar croup recurrente?
En algunos pacientes pueden existir factores como:
· hiperreactividad de la vía aérea;
· estenosis subglótica;
· antecedentes de intubación;
· anomalías laríngeas;
· reflujo;
· alteraciones anatómicas;
· otros problemas de la vía aérea.
En estos pacientes puede requerirse evaluación especializada.
50. ¿Cuándo debe evaluarlo un neumólogo pediatra?
· croup recurrente;
· episodios atípicos;
· hospitalizaciones repetidas;
· estridor persistente;
· antecedentes de intubación;
· sospecha de anomalía de vía aérea;
· síntomas respiratorios entre los episodios.
51. ¿Cuándo se necesita broncoscopia o laringoscopia?
No se requieren en el croup viral habitual.
Pueden considerarse cuando existe estridor recurrente, sospecha de estenosis, cuerpo extraño, anomalía estructural, síntomas persistentes o diagnóstico incierto.
52. ¿Puede repetirse?
Sí. Un niño puede presentar más de un episodio de croup durante la infancia.
Tener un episodio no produce inmunidad permanente porque diferentes virus pueden causarlo.
53. Prevención
No es posible prevenir todos los casos.
· lavado frecuente de manos;
· cubrir tos y estornudos;
· ventilación;
· evitar contacto cercano con personas enfermas;
· vacunación actualizada;
· evitar humo de tabaco y vapeo.
54. Vacunación
No existe una única vacuna contra “el croup”.
Sin embargo, las vacunas contra determinadas infecciones respiratorias ayudan a prevenir enfermedades que pueden producir cuadros respiratorios graves.
Mantener actualizado el esquema de vacunación es una medida importante de salud respiratoria.
55. ¿Debe aislarse al niño?
Debe aplicarse el mismo criterio utilizado para otras infecciones respiratorias virales.
Mientras el niño tenga fiebre, mal estado general o síntomas importantes, conviene mantenerlo en casa y evitar contacto cercano con otros niños.
El periodo de contagio depende del virus causante.
56. ¿Cuándo puede regresar a la escuela o guardería?
Generalmente cuando no presenta fiebre, respira cómodamente, tiene buen estado general y puede realizar sus actividades habituales.
Deben respetarse las políticas de cada escuela o guardería.
57. ¿Cuándo consultar al médico?
· tos perruna importante;
· estridor;
· dificultad respiratoria;
· síntomas que empeoran;
· fiebre persistente;
· episodios recurrentes;
· dudas sobre el diagnóstico.
58. Señales de alarma
· estridor estando tranquilo;
· dificultad importante para respirar;
· hundimiento de costillas;
· respiración muy trabajosa;
· coloración azulada de labios;
· dificultad para hablar o llorar;
· babeo o dificultad para tragar;
· somnolencia excesiva;
· agitación intensa;
· poca entrada de aire;
· agotamiento;
· deterioro rápido.
59. ¿Qué no debemos hacer en casa?
· automedicar antibióticos;
· utilizar jarabes antitusivos sin indicación;
· administrar medicamentos de otros familiares;
· obligar al niño a acostarse;
· provocar vapor con agua hirviendo;
· retrasar la atención si existe dificultad respiratoria;
· utilizar nebulizaciones no indicadas pensando que todas sirven para el croup.
60. ¿Qué sí podemos hacer en casa en casos leves?
Cuando el médico ha determinado que el cuadro es leve:
· mantén al niño tranquilo;
· ofrece líquidos;
· controla la temperatura si hay fiebre;
· permite una posición cómoda;
· vigila la respiración;
· sigue exactamente el tratamiento indicado.
61. Preguntas frecuentes
¿La tos de perro significa siempre croup? Es muy característica, pero existen otras causas de obstrucción laríngea. La valoración clínica confirma el diagnóstico.
¿El croup es asma? No. El croup afecta principalmente la vía aérea superior; el asma afecta los bronquios.
¿El salbutamol cura el croup? No es el tratamiento principal del croup típico.
¿La budesonida puede utilizarse? Sí. Puede utilizarse como corticosteroide en determinadas situaciones, especialmente cuando la vía oral es difícil o no puede utilizarse.
¿La budesonida y la adrenalina son lo mismo? No. La budesonida disminuye inflamación de manera progresiva; la adrenalina produce una reducción más rápida pero temporal del edema.
¿Necesita antibiótico? Generalmente no, porque suele ser viral.
¿Puede mejorar durante el día y empeorar otra vez por la noche? Sí. Es una evolución frecuente.
¿Puede repetirse? Sí.
¿Necesita hospitalización? La mayoría no, pero los casos moderados o graves pueden necesitar observación u hospitalización.
62. Mensaje para las familias
La tos del croup puede ser muy llamativa y producir ansiedad, especialmente durante la noche.
La mayoría de los niños evoluciona favorablemente.
Lo importante es aprender a reconocer la diferencia entre tos perruna sin dificultad respiratoria importante y estridor en reposo + dificultad para respirar.
La segunda situación requiere valoración médica.
63. Mensaje final
La laringotraqueítis es una de las causas más frecuentes de tos perruna y estridor durante la infancia.
El tratamiento puede incluir corticosteroides como dexametasona o, en situaciones seleccionadas, budesonida nebulizada, además de adrenalina nebulizada cuando la enfermedad es moderada o grave.
Las claves para las familias son: reconocer la tos característica + mantener al niño tranquilo + administrar únicamente el tratamiento indicado + identificar oportunamente el estridor en reposo y la dificultad respiratoria.
Con una valoración adecuada y el tratamiento correcto, la gran mayoría de los niños se recupera completamente.
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