Dr. Mario Soto Ramos. Neumólogo Pediatra
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la población pediátrica. Así mismo, afecta a un número importante de personas en edades mayores. La prevalencia de esta enfermedad es variable en los diferentes países, afectando en algunos lugares al 10% de la población general (como sucede en México) hasta en algunos países al 30% de la población (Costa Rica, Australia, Nueva Zelanda, Inglaterra). Se calcula que a nivel mundial existen alrededor de 300, 000,000 de personas que padecen Asma (1). Uno de los principales problemas de esta enfermedad en todo el mundo, es el retraso en el diagnóstico, lo que lleva a una elevada carga personal y familiar por el costo económico y emocional que involucra el tener una enfermedad no diagnosticada y no tratada. Otro problema importante es la falta de cumplimiento al tratamiento o pobre adherencia a las recomendaciones médicas por los pacientes, a pesar de que se les indique un manejo correcto, todo lo cual es causa de que la mayoría de los pacientes con asma tengan un mal control de la enfermedad (1,2). Para vencer los múltiples retos que representa el asma se debe de difundir el conocimiento sobre el tema en la población general, así mismo dar a conocer y revisar las guías de tratamiento entre los médicos para llevar a un diagnóstico temprano, un tratamiento oportuno y correcto y reducir las complicaciones,
Definición de la enfermedad.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica (de largo tiempo de evolución) que afecta la vía aérea (tráquea y bronquios). La inflamación es provocada por la participación de un número importante de sustancias conocidas como “citocinas”, así como diversas células del organismo, lo que ocurre en personas con susceptibilidad genética (lo que significa que es frecuente encontrar antecedentes familiares con asma). La inflamación de la pared bronquial origina un engrosamiento de la mucosa, así como un aumento en la producción de moco, lo cual aunado a la presencia de contracción de los músculos que rodean a los bronquios (broncoespasmo), lleva a una reducción en el calibre de los bronquios, lo que dificulta el paso de aire (especialmente la salida del aire de los pulmones). Los síntomas que resultan de la obstrucción e inflamación de la vía aérea son: tos (especialmente fuerte en las noches o temprano en la mañana), la tos se aumenta con el ejercicio y las emociones (risa y llanto), la tos puede ser con o sin flemas (húmeda o seca), sonidos en el pecho (se escucha respiración flemosa, silbidos o pitidos), sensación de falta de aire al respirar, sensación de pecho “apretado” o dolor en el pecho, poca tolerancia al ejercicio. Así mismo, la inflamación y obstrucción bronquial se asocia con una reducción del flujo de aire, el cual es variable y puede ser medido con un estudio que se llama “espirometria”. La obstrucción bronquial tiene la característica que es reversible total o parcialmente, en respuesta a la aplicación de medicamentos broncodilatadores (que “abren los bronquial”) o incluso en forma espontánea sin medicamentos (1).
¿Cómo se diagnostica el Asma?
Se acepta a nivel internacional que el asma se diagnostica al demostrar la presencia de síntomas que indiquen un trastorno obstructivo de los bronquios (tos nocturna o matutina, poca tolerancia el ejercicio, falta de aire, silbidos en el pecho, dificultad respiratoria), los cuales tiene la característica que aumentan y disminuyen (los síntomas “van y vienen”), especialmente en algunas épocas del año (primavera, otoño o inverno). Es importante hacer un interrogatorio adecuado en el historial clínico del paciente para analizar los síntomas en el tiempo, así como para descartar la presencia de síntomas que hagan pensar en otras enfermedades que pudieran semejar el asma. El diagnostico se puede corroborar mediante la realización de estudios que midan la función pulmonar, los cuales analizan el volumen y la velocidad de aire que entra y sale de los pulmones (Espirometria) así como estudios más completos en los que se miden volúmenes más precisos de aire en los pulmones, además de la resistencia que ofrecen los bronquios para el paso del aire (Pletismografia). Existen otros estudios complementarios que miden el nivel de inflamación en la mucosa bronquial (como es la Fracción Exhalada de OxidoNítrico), cuantificación de eosinófilos (un tipo de células) en el examen microscópico de la flema, los cuales aportan información adicional para clasificar a los pacientes con asma y ayudan a planear estrategias de tratamiento, aunque estos ultimos no son indispensables para el diagnóstico del asma (1,3).
Los requisitos para hacer el diagnostico de asma son (1):
- Demostrar la presencia de síntomas que indican un proceso obstructivo e inflamatorio de los bronquios
- Mejoría con tratamiento para el asma
- Descartar la presencia de enfermedades que pueden semejar el asma
Los pacientes con asma se pueden estudiar en forma complementaria para corroborar el diagnósticooclasificar la enfermedad mediante los siguientes exámenes (3):
- Espirometria (corroborar diagnostico)
- Pletismografia (corroborar diagnostico)
- Medición de Fracción Exhalada de Óxido Nítrico (clasificar enfermedad –tipo inflamación y ayuda a definir tipo de tratamiento-)
- Estudio microscópico de la flema en búsqueda y cuantificación de eosinófilos
- Pruebas cutáneas de alergia (clasificar enfermedad - con o sin componente alérgico-)
¿Existen varios tipos de asma?
El asma es una enfermedad muy variable o heterogénea, es decir, no es igual en todas las personas, así como en un mismo individuo puede manifestarse de diferente forma en el tiempo (1).
Más de la mitad de los niños menores de 5 años de edad presentan una forma Transitoria de asma, lo que quiere decir que cuando superan esta edad, desaparece la enfermedad. Se ha calculado que alrededor del 30-40% de todos los niños menores de 5-6 años de edad, pueden presentar uno o más cuadros de obstrucción bronquial, que hagan plantear el diagnostico de asma (1,4). Sin embargo, se considera, al menos en México, que solo el 8-10% de la población en edades mayores, continuará con asma. Por otro lado, aquellos individuos en edad de adolescente o adulta que se conocen como asmáticos, en el 80% de los casos iniciaron con la enfermedad antes de los 6 años de edad, lo cual indica entonces, que en la mayoría de las personas, el asma persistente, inicia en la infancia. Con lo anteriormente expuesto, podemos concluir que en cuanto a la edad de inicio y la evolución de la enfermedad, el asma se puede clasificar en varios tipos:
- Asma Transitoria de inicio temprano (antes de los 3 años, que desaparece a los 6 años)
- Asma Transitoria de inicio tardío (después de los 6 años, que desaparece en la adolescencia)
- Asma Persistente de inicio temprano (inicia antes de los 3 años y persiste a lo largo de la vida)
- Asma persistente de inicio tardío (que inicia después de los 6 años de edad y persiste a lo largo de la vida)
Se han realizado estudios epidemiológicos a nivel mundial con validación científica, como es el Índice Predictivo de asma, publicado por el Dr. José Antonio Castro Rodríguez, neumólogo pediatra de Chile y el Dr. Fernando Martínez, neumólogo pediatra de Tucson Arizona, USA (4,5), los cuales permiten identificar factores de riesgo que hacen más probable que en lactante con síntomas de obstrucción bronquial persista con asma en edades mayores. Los factores de riesgo son:
- Tres o más cuadros de obstrucción bronquial en los primeros 3 años de vida
- Uno o ambos padres con asma (criterio mayor)
- Presencia de Dermatitis atópica, diagnosticada por un médico (criterio mayor)
- Presencia de obstrucción bronquial, sin fiebre (criterio menor)
- Presencia de rinitis alérgica (criterio menor)
- Presencia de eosinofilos (más de 4%) en el examen de sangre (criterio menor)
Con un criterio mayor o dos criterios menores, se establece una probabilidad de un 70% de que el asma persista en la edad adulta. En el caso de que no existan los criterios mencionados, entonces la probabilidad es de un 77%, de que el asma desaparezca antes de los 6 años de edad (5).
También se han identificado otros tipos de asma, como son los siguientes (1):
- Asma asociada al embarazo
- Asma asociada a ambientes laborales con sustancias inhalables (vapores, humos, polvos inorgánicos, etc)
- Asma alérgica (asociada a eczema en la piel, urticaria, conjuntivitis alérgica, rinitis alérgica)
En cuanto al nivel de severidad de la enfermedad, se clasifica el asma de la siguiente manera (1):
- Asma intermitente leve. Los síntomas son muy leves, no requieren acudir a urgencias, ni provocan despertares nocturnos y se presentan menos de 1 vez al mes. La función pulmonar es normal (medida por espirometria).
- Asma persistente leve: Los síntomas son leves, pero más frecuentes (más de una vez mes, pero no todas las semanas), pueden ocasionar síntomas nocturnos 1-2 veces al mes, la función pulmonar es normal, no hay limitación al ejercicio. Habitualmente no se asocia a visitas a urgencias ni internamientos. Puede haber alteraciones leves en la función pulmonar (medida por espirometria).
- Asma persistente Moderada: Los síntomas son todas las semanas, pero no todos los días, hay síntomas nocturnos 3-5 veces a la semana, puede haber síntomas con el ejercicio con cierta limitación. Es posible que haya visitas a urgencias. Existe necesidad de uso frecuente de salbutamol (3-5 veces/semana). Existen alteraciones moderadas en la función pulmonar (medida por espirometria).
- Asma persistente Severa: Los sintomas son todos los días, hay ausnetismo frecuente a la escuela y al trabajo, sintomas nocturnos todos los días del mes, uso diario de salbutamol. Existe disminución importante de la función pulmonar (medida por espirometria).
La primera vez que el paciente es diagnosticado con asma, es importante hacer una clasificación en cuanto a nivel de severidad de la enfermedad, ya que de esta forma se planea un tratamiento que esté acorde a la enfermedad y a partir de ahí se hacen evaluaciones periódicas que están dirigidas a determinar el nivel de Control de la enfermedad y poder hacer modificaciones en el tratamiento, aumentando o disminuyendo la dosis y el número de medicamentos necesarios para mantener un buen control. El objetivo es alcanzar el máximo control con la mínima cantidad de medicamentos, lo cual se podrá determinar con las evaluaciones periódicas a lo largo de tiempo. No se recomienda hacer modificaciones para disminuir el tratamiento antes de 3 meses de estar con buen control, ni en estaciones del año en donde el paciente sea más probable que se descontrole (1).
El asma se clasifica en cuanto al nivel de control, de la siguiente manera (1):
- Asma Completamente controlada. No hay ningún síntoma, ninguna visita a urgencias, no hay necesidad de usar salbutamol y la función pulmonar es normal (medida por espirometria), durante las últimas 4 semanas previas a la evaluación.
- Asma parcialmente controlada: Existen síntomas durante el día 1-4 veces/semana, síntomas durante la noche 1-4 veces al mes, se requiere de salbutamol 1-3 veces/semana. La función pulmonar puede estar ligeramente disminuida (medida por espirometria)durante las últimas 4 semanas previas a la evaluación.
- Asma No controlada. Existen síntomas durante el día todos los días, síntomas nocturnos 5-7 veces por semana, uso de salbutamol más de 5 días por semana, visitas a urgencias en el último mes o un internamiento en sala de hospital en los últimos 3 meses o un internamiento en terapia intensiva en el último año. La función pulmonar importantemente disminuida, medida por espirometria.
¿Cómo se Evalúa el Nivel de Control del paciente con asma?
- Aplicación del cuestionario de control de asma (Asthma Control Test). Esta es una forma sencilla que se puede realizar en cualquier lugar. Consiste en responder a 5 preguntas, que tiene cada una 5 opciones de respuesta y se le otorga un valor numérico a cada respuesta. Mientas mejor es la condición del paciente, mayor es el resultado numérico del cuestionario. Las preguntas abordan la presencia de síntomas diurnos, nocturnos, repercusión en las actividades del paciente, frecuencia de uso de salbutamol para alivio de síntomas, así como la percepción del estado de salud por parte del paciente o los padres o tutores del niño. Existen versiones del test para se respondido en forma directa por niños de 4-11 años, así como una versión para mayores de 12 años y adultos (6).
- Espirometria. Este es un estudio que mide parte de la función respiratoria. Analiza de manera exacta los volúmenes y velocidades de flujo del aire que entra y sale de los pulmones, a través de una boquilla colocada en la bocadel paciente y conectada a un sensor de flujo conocido como (neumotacografo) el cual a su vez se une a una interfase y a un programa de computo, el cual compara los resultados con una base de datos en la cual están los valores normales para grupos de población. De esta manera se muestran los resultados del paciente en porcentaje del valor considerado como normal, de acuerdo a la edad, sexo, peso y talla (7).
- Medición de Fracción exhalada de óxido nítrico. En el desarrollo y persistencia de la inflamación bronquial en personas con asma, participan múltiples sustancias. Uno de los indicadores de inflamación activa es el óxido nítrico, el cual se mide con un equipo sofisticado que analiza la fracción exhalado de óxido nítrico (FeNO). La medición de FeNO se considera un examen complementario que cuando se realiza en el proceso del diagnóstico del asma, ayuda a clasificar el tipo de inflamación y la susceptibilidad que pueden tener los pacientes que resultan con la elevación de FeNO para ser tratados con algún tipo específico de tratamiento acorde al patrón de inflamación. Así mismo en la evaluación del control del paciente con asma, los resultados elevados de FeNO indican que no hay una eliminación de la inflamación bronquial y hace considerar aumentos en la dosis de medicamentos o bien pone en duda que el paciente este siguiente un buen apego al tratamiento antiinflamatorio (8,9, 10)
- Siempre es recomendable aplicar estrategias combinadas y complementarias para evaluar el nivel de control de los pacientes con asma (9).
¿Qué es una crisis asmática?
La crisis asmática es el resultado de un aumento importante de la inflamación en la pared bronquial, asi como contracción de los musculos que rodean a los bronquios (broncoespasmo), lo que lleva a una obstrucción al paso del aire a través de la via aérea (la tráquea y bronquios). De esta forma se presentan los síntomas de una crisis asmática que son cualquiera de los siguientes (1):
- Tos en accesos fuertes y constantes
- Sensación de falta de aire o de pecho “apretado”
- Respiración acelerada
- Silbidos en el pecho
- Dificultad para respirar
- Necesidad de mantenerse sentado (en casos graves)
- Dificultad para hablar (en casos graves)
¿Cuál es el tratamiento del asma?
A) Tratamiento para crisis asmática
El tratamiento de la crisis consiste en la aplicación de dosis altas y frecuentes de medicamentos inhalados para “dilatar” los bronquios, conocidos como broncodilatadores. De los cuales el ejemplo típico es el salbutamol. Siempre se prefiere la aplicación de este medicamentos por via inhalada ya sea en aerosol o en nebulización.
En caso de presentar síntomas de una crisis asmática se recomienda aplicar el salbutamol en caso de de ser en aerosol, a dosis de 4-8 disparos cada 10-15 minutos por 1-2 horas. En caso de mostrar mejoría, se debe de continuar aplicando el salbutamol a dosis de dos inhalaciones cada 4h y acudir con su medico tratante a consulta en los próximos días. En el caso de no observarse mejoría en las primeras 2 horas del tratamiento, se deberá acudir a un servicio de urgencias para evaluación
B) Tratamiento para el control a largo plazo
El tratamiento para el control a largo plazo consiste en el uso de medicamentos dirigidos a eliminar la inflamación crónica o persistente en la via aérea. El efecto del tratamiento para el control a largo plazo se consigue con el uso prolongado de estos medicamentos (por meses o años), de tal manera que es importante saber que este tratamiento no causa alivio rápido de los síntomas, sino más bien, evita que se presenten las recaídas de la enfermedad (es decir, evita que aparezcan las crisis), así como disminuye en forma progresiva los síntomas persistentes como es la tos diurna o nocturna, así como la tos con el ejercicio.
Los medicamentos para el control a largo plazo son de tres tipos:
- Derivados de la cortisona. Estos medicamentos son los más efectivos para la eliminación de la inflamación bronquial y el control del asma a largo plazo. Es muy importante saber que el uso prolongado de estos medicamentos NO ocasiona efectos secundarios que deban de preocupar. Por otro lado, estos medicamentos logran hacer que la función pulmonar sea normal, además de que reducen la frecuencia e intensidad de los síntomas del asma, asi como disminuyen el riesgo de que se presente una crisis asmática.
- Modificadores de los leucotrienos. Estos medicamentos bloquean la inflamación bronquial en un punto específico de la “cascada” inflamatoria en la cual participan una cantidad muy grande de células y mediadores de la inflamación. Existe un número significativo de pacientes que responden de una manera limitada a estos medicamentos, por lo que deben de ser evaluados para cambiar el tratamiento en las primeras 4 semanas en caso de no mejorar. Estos medicamentos son el Montelukast, Zafirlukast y Pranlukast, que se disponen por vía oral (en tabletas, cápsulas o en polvo granulado)
Técnica de inhalación de aerosoles
Los medicamentos que se utilizan para el tratamiento del asma son en su mayoría por vía inhalada en suspensión en aerosol en un dispositivo conocido como inhalador de dosis medida. Este sistema de aplicación de medicamentos por inhalación ofrece la ventaja de que las moléculas de los diferentes fármacos tienen una acción rápida y directa en la mucosa de los bronquios que es en el sitio en donde se encuentra el problema inflamatorio, que aunado a la contracción de los músculos que rodean la pared de los bronquios, condiciona obstrucción al paso del aire y todos los síntomas del asma. Un aspecto crítico para el adecuado funcionamiento de los medicamentos aplicados por la vía inhalada, es la aplicación correcta de los dispositivos de dosis medida, ya que en caso de que estos fármacos no logren llegar bien al sitio afectado, entonces el efecto será limitado o reducido. Los errores en la técnica de inhalación de los medicamentos inhalados son, por lo tanto una causa muy frecuente de que los pacientes no muestren alivio en los síntomas ni en el control adecuado de su enfermedad.
La técnica correcta para la aplicación de los medicamentos en aerosol, es la siguiente:
- Agitar el dispositivo durante 10 segundos
- Retirar la tapa del dispositivo
- En el caso de aplicar el aerosol a niños menores de 6 años, es indispensable que se utilice un espaciador. Existen diversos tipos de espaciadores (Aerochamber Plus, Vortex, Pulmona, etc), los cuales hay con y sin mascarilla. Los espaciadores facilitan en gran medida la inhalación de aerosoles, ya que no hay necesidad de coordinar el disparo del aerosol con la inhalación, solo se aplica en aerosol en el espaciador que está colocado en el otro extremo en la cara o en la boca del niño quien solo debe de respirar por 10 segundos, en lo que inhala el medicamento.
- En el caso del que no se utilice espaciadores, se debe de coordinar el disparo del aerosol con una inhalación lenta y profunda para que el medicamentollegue a la víarespiratoria.Después de la aplicación del aerosol, se mantiene la respiración por 10 segundos y luego se exhala lentamente.
¿El asma es una enfermedad curable?
Se considera actualmente que el asma no es curable, sin embargo eso no significa en absoluto que una persona con asma tenga que mantenerse con síntomas persistentes que le lleven a un deterioro en la calidad de vida. Una personal con asma puede y debe de llevar una vida normal, sin limitaciones de ningún tipo. El tratamiento correcto del asma perite tener un Buen control de la enfermedad.
Los objetivos o metas que se buscan alcanzar en el tratamiento del asma son:
- Eliminar o reducir al máximo los síntomas persistentes de la enfermedad (tant diurnos como nocturnos)
- Eliminar o reducir al máximo las crisis asmáticas
- Ninguna hospitalización o visita a sala de emergencias debido a crisis asmáticas
- Reducir al máximo la necesidad de aplicarse salbutamol para alivio de síntomas (es importante recalcar que el salbutamol no ocasiona efectos nocivos en la salud, sin embargo la frecuencia del uso de este medicamento para alivio de síntomas, es un indicador del control de asma. Es decir mientras más frecuentemente se aplica, significa que el paciente no está controlado)
- Permitir un crecimiento y desarrollo normal en el caso de los niños
- Tener una función pulmonar normal o casi normal
- No tener efectos secundarios por los medicamentos (especialmente los derivados de la cortisona que son utilizados por vira oral o inyectados)
- Tener una calidad de vida normal
- No tener repercusiones emocionales en el paciente ni en la familia
¿Quién debe de tratar el asma?
La mayoría de los pacientes con asma deberían de ser tratados en forma correcta por el medico de primer contacto, es decir el médico general o el médico familiar, o bien en un segundo nivel de atención, por el médico pediatra o el especialista en medicina interna en el caso de los adultos.
Existen situaciones que ameritan la evaluación por el subespecialista en Neumología o en Alergología, como es en los siguientes casos:
- Confirmar el diagnostico
- Descartar diagnósticos diferenciales
- Realizar pruebas de función pulmonar (Neumólogo)
- Realizar pruebas cutáneas de alergia (Alergólogo)
- Casos de difícil control
- Casos de asma modera o severa persistente
- Pacientes que han estado hospitalizados o han acudido a salas de emergencia
Bibliografia.-
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2.- Neffen H, Fristcher C, Cuevas-Schacht F, Levy G, Chiarella P, Soriano JB, et al. Asthma Control in Latin America:The Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) survey. Rev PanamSaludPublica. 2005:17(3):191-7
3.- Rodrigo JG et al. Archbronconeumol. 2010;46(supl 7):2-20
4.- Asthma and wheezing in the first six years of life. Martínez FD, et al. NEJM 1995;332:133-138
5.- A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing. Castro-Rodriguez JA et Al. AJRCCM 162;1403-1405, 2000
6.-Nathan RA, Sorkness CA, Kosinki M, Schatz M, Li JT, Marcus P. Development of the asthma control test: A survey for assessing asthma control. J AllergyClinImmunol 2004;113:59-65
7.- Pérez-Padilla R. Manual de entrenamiento en espirometria. Asociación latinoamericana de Torax, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de México, proyecto PLATINO. 2004
8.- Cantú-González G, Fernández-Figueoa F, Gochicoa-Rangel L, Miguel-Reyes JL, Vargas-Domínguez C, Mejía-Alfaro R, Torre-Bouscoulet L. Fracción exhalada de óxido nítrico. Recomendaciones clínicas y procedimient.NeumolCirTor 2013;72 (1):43-51
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10.- Soto-Ramos M, Castro-Rodríguez JA, Hinojos-Gallardo LC, Hernández-Saldaña R, Cisneros-Castolo M, Carrillo-Rodríguez V. Fractionalexhalednitric oxide has a goodcorrelationwithasthmacontrolandlungfunctionin latino childrenwithasthma. Journal of Asthma 2013;50(6):590-594