Dr. Mario Soto Ramos. Neumólogo Pediatra
Existe un número importante de niños que presentan síntomas respiratorios (de obstrucción bronquial -tos en accesos, sonidos en el pecho, respiración agitada-), los que están relacionados a el reflujo gastroesofagico patológico (frecuentemente oculto). Por lo que el tratamiento debe de incluir una estrategia combinada de medicamentos inhalados para la inflamación bronquial además de medicamentos para el reflujo gastroesofagico. Así como en muchas ocasiones evitar la leche de vaca, pues se asocian a alergia a las proteínas de esta leche. De igual manera es muy importante el tratamiento y estudio en forma coordinada entre el Neumologo, Gastroenterologo y Alergologo pedíatras, que trabajen en equipo con el Pediatra de cabecera. El reflujo gastro esofagico es el regreso del contenido del estómago hacia el esófago. Sucede normalmente en todas las personas y cuando es normal no ocasiona ningún síntoma. Se define como Reflujo Gastro esofagico patológico cuando el regreso del contenido es en numerosas ocasiones o bien que la exposición de los ácidos del estómago en el esófago es prolongada y frecuente. El esófago no tolera la exposición continúa de los ácidos del estómago. El problema consiste en que en la mayoría de las veces el reflujo gastro esofagico no llega hasta la boca y por lo tanto no se ve ("reflujo gastroesofagico silencioso"). Existen algunos síntomas que pueden hacer pensar en el reflujo gastro esofagico patológico:
- Hipo frecuente
- Salivación aumentada
- Sueño intranquilo
- Irritabilidad
- Avidez por comer frecuentemente y en pequeñas cantidades
- Degluciones espontáneas
- Chupeteo
- Posición de arqueamiento del cuerpo al estar acostado
- Voz ronca o disfonia
- Tos persistente difícil de resolver a pesar de tratamientos diversos
Cuales son las causas del reflujo Gastroesofagico patológico?
El reflujo Gastroesofagico, como se mencionó anteriormente, está presente en todas las personas a cualquier edad y es algo que ocurre normalmente. Sin embargo, deja de ser normal cuando el regreso del contenido del estomago hacia el esófago es en forma muy frecuente durante un periodo de tiempo corto (por lo general en 24 horas). El problema, como también se refirió previamente, es que en la mayoría de las veces el reflujo no llega hasta la boca y por lo tanto, no se ve y pasa desapercibido. Las causas pueden ser diversas. Entre las que se resumen 1) Transtorno en el movimiento del tubo digestivo. 2) Alergia a las proteínas de la leche de vaca o a otros alimentos. 3) Alteraciones o deformidades estructurales en alguna parte del esófago, estomago o duodeno (como zonas de estrecheces anatómicas, hernia hiatal, enfermedades del piloro, etc).
4) Enfermedades del metabolismo (defectos congénitos del funcionamiento de las células del cuerpo). 5) Acidosis tubular renal. En esta enfermedad los riñones pierden la capacidad de retener el bicarbonato de la sangre, por lo que se elimina en la orina y ocurre un desequilibrio en el balance de ácidos y sustancias alcalinas en la sangre lo que provoca vomitos o regurgitaciones así como falta de mejoría con los medicamentos habituales y pérdida de peso. 6) Infección por una bacteria llamaba Helicobacter pilory que afecta la mucosa el estomago y del duodeno.
Que estudios se hacen en los pacientes que presentan reflujo Gastroesofagico?
En general el diagnóstico del reflujo Gastroesofagico es establecido al analizar la historia clínica del niño y no es necesario hacer estudios en la mayoría de los casos. Sin embargo, en los pacientes en quienes no se observa mejoría con el tratamiento, si es necesario hacer diversos estudios que permiten analizar en conjunto el problema y cada estudio aporta información útil para reunir evidencia sobre la causa del reflujo Gastroesofagico y poder establecer un plan de tratamiento.
- Serie esófago gastroduodenal:
Este es un estudio radiológico que se realiza administrando al paciente un medio de contraste por la boca con el objetivo de analizar las características anatómicas o estructurales del tubo digestivo superior (esófago, estómago y duodeno), además de evaluar el mecanismo de la deglución, el cual es completo y requiere de una coordinación de los músculos de la faringe y del cuello. Es importante aclarar que este estudio no tiene utilidad para que o diagnóstico en sí del reflujo Gastroesofagico, así como tampoco es útil la clasificación en grados del mismo (frecuentemente se clasifica en grado I, II, III, IV)
- Gamagrafia para reflujo Gastroesofagico con búsqueda de broncoaspiración a las 6 y 24 horas. En este estudio se realiza dando a tomar al paciente una sustancia radiactiva (que no involucra ningún riesgo) y de esta forma se visualiza el trayecto de esta sustancia (tecnecio 99) a lo largo del esófago, estómago y duodeno. La utilidad de este estudio es principalmente al medir el porcentaje del vaciamiento del estómago una hora después de que se tomó el liquido. Cuando se detecta que el estómago tiene un vaciamiento lento, de manera indirecta se infiere que existe reflujo Gastroesofagico patológico. Así mismo el estudio permite detectar la captación de la sustancia radiactiva en los pulmones a las 6 y 24 horas después de hacer tomado el líquido radiactivo y así se corrobora cuando hay broncoaspiracion como causa de la enfermedad respiratoria. Sin embargo la oportunidad de demostrar la Broncoaspiracion es muy limitada ya que este fenómeno no ocurre todos los días en estos pacientes. Así que en los casos en los que no se detecta la broncoaspiracion, no es posible descartar que pudiera estar ocurriendo en otros momentos.
- Monitoreo del pH en el esófago de manera continua por 24 horas. En los casos en que exista duda de la presencia de reflujo Gastroesofagico, es posible colocar un catéter en el esófago con un sensor que mide el pH de manera continua por un periodo de 18 a 24 horas. Este estudio detecta el pH ácido (que es en el 95%) de los casos con reflujo gastroesofagico patológico. Sin embargo no evalúa la causa del mismo. Por lo que solo confirma el díagnostico en esos casos de duda y es el punto de partida para hacer otros estudios como los que se han mencionado.
Por otro lado, la Gamagrafia tiene una utilidad limitada para el diagnóstico de reflujo gastroesofagico.
- Endoscopía del tubo digestivo superior (Panendoscopia). Este estudio es de gran ayuda en la evaluación de los pacientes que han sido diagnosticados con reflujo gastroesofagico patológico. Especialmente en los casos en los que no se ha observado mejoría con el tratamiento médico. La Endoscopía permite evaluar las características anatómicas con mejor precisión, además de tomar biopsias de la mucosa del esófago, estómago y duodeno, lo que corrobora la presencia de inflamación del esófago por el reflujo Gastroesofagico (lo que a su ver establece con precisión de reflujo Gastroesofagico patológico al detectar una secuela del mismo). Las biopsias de la mucosa del estomago detectan la gastritis, así como la infección por Helicobacter pilory. Las biopsias de la mucosa del duodeno pueden detectar inflamación por alergia a alimentos, así como la infección por H pilory.
- Estudios metabólicos. Estos estudios se realizan en sangre y permiten detectar principalmente la Acidosis tubular renal. El exámenes es una gasometria de sangre venosa, además de niveles de sodio, potasio y cloro en sangre.
Cual es el tratamiento?
La gran mayoría de los pacientes mejoran con tratamiento médico, lo que incluye modificaciones en la técnica de alimentación (volúmenes y horarios) así como el tipo de alimentación. Siempre es recomendable mantener la leche materna. En los casos en que se documente antecedentes familiares de alergias es importante evitar la leche de vaca en la dieta de la madre que esta lactando así como en los casos de bebés que toman formulas infantiles industrializadas evitar estrictamente en esos casos los derivados dr leche de vaca y utilizar formulas especiales.
Existen contados casos que pudieran tener que ser sometidos a un tratamiento quirúrgico para el reflujo Gastroesofagico patológico. Por lo que deben de ser evaluados en forma cuidadosa por el pediatra,
el gastroenterologo pediatra, el Neumologo Pediatria, el Alergologo pediatra, en algunos casos el nefrologo pediatra y por supuesto, por el cirujano pediatra.