Dr. Mario Soto Ramos. Neum贸logo Pediatra
Existe un n煤mero importante de ni帽os que presentan s铆ntomas respiratorios (de obstrucci贸n bronquial -tos en accesos, sonidos en el pecho, respiraci贸n agitada-), los que est谩n relacionados a el reflujo gastroesofagico patol贸gico (frecuentemente oculto). Por lo que el tratamiento debe de incluir una estrategia combinada de medicamentos inhalados para la inflamaci贸n bronquial adem谩s de medicamentos para el reflujo gastroesofagico. As铆 como en muchas ocasiones evitar la leche de vaca, pues se asocian a alergia a las prote铆nas de esta leche. De igual manera es muy importante el tratamiento y estudio en forma coordinada entre el Neumologo, Gastroenterologo y Alergologo ped铆atras, que trabajen en equipo con el Pediatra de cabecera. El reflujo gastro esofagico es el regreso del contenido del est贸mago hacia el es贸fago. Sucede normalmente en todas las personas y cuando es normal no ocasiona ning煤n s铆ntoma. Se define como Reflujo Gastro esofagico patol贸gico cuando el regreso del contenido es en numerosas ocasiones o bien que la exposici贸n de los 谩cidos del est贸mago en el es贸fago es prolongada y frecuente. El es贸fago no tolera la exposici贸n contin煤a de los 谩cidos del est贸mago. El problema consiste en que en la mayor铆a de las veces el reflujo gastro esofagico no llega hasta la boca y por lo tanto no se ve ("reflujo gastroesofagico silencioso"). Existen algunos s铆ntomas que pueden hacer pensar en el reflujo gastro esofagico patol贸gico:
- Hipo frecuente
- Salivaci贸n aumentada
- Sue帽o intranquilo
- Irritabilidad
- Avidez por comer frecuentemente y en peque帽as cantidades
- Degluciones espont谩neas
- Chupeteo
- Posici贸n de arqueamiento del cuerpo al estar acostado
- Voz ronca o disfonia
- Tos persistente dif铆cil de resolver a pesar de tratamientos diversos
Cuales son las causas del reflujo Gastroesofagico patol贸gico?
El reflujo Gastroesofagico, como se mencion贸 anteriormente, est谩 presente en todas las personas a cualquier edad y es algo que ocurre normalmente. Sin embargo, deja de ser normal cuando el regreso del contenido del estomago hacia el es贸fago es en forma muy frecuente durante un periodo de tiempo corto (por lo general en 24 horas). El problema, como tambi茅n se refiri贸 previamente, es que en la mayor铆a de las veces el reflujo no llega hasta la boca y por lo tanto, no se ve y pasa desapercibido. Las causas pueden ser diversas. Entre las que se resumen 1) Transtorno en el movimiento del tubo digestivo. 2) Alergia a las prote铆nas de la leche de vaca o a otros alimentos. 3) Alteraciones o deformidades estructurales en alguna parte del es贸fago, estomago o duodeno (como zonas de estrecheces anat贸micas, hernia hiatal, enfermedades del piloro, etc).
4) Enfermedades del metabolismo (defectos cong茅nitos del funcionamiento de las c茅lulas del cuerpo). 5) Acidosis tubular renal. En esta enfermedad los ri帽ones pierden la capacidad de retener el bicarbonato de la sangre, por lo que se elimina en la orina y ocurre un desequilibrio en el balance de 谩cidos y sustancias alcalinas en la sangre lo que provoca vomitos o regurgitaciones as铆 como falta de mejor铆a con los medicamentos habituales y p茅rdida de peso. 6) Infecci贸n por una bacteria llamaba Helicobacter pilory que afecta la mucosa el estomago y del duodeno.
Que estudios se hacen en los pacientes que presentan reflujo Gastroesofagico?
En general el diagn贸stico del reflujo Gastroesofagico es establecido al analizar la historia cl铆nica del ni帽o y no es necesario hacer estudios en la mayor铆a de los casos. Sin embargo, en los pacientes en quienes no se observa mejor铆a con el tratamiento, si es necesario hacer diversos estudios que permiten analizar en conjunto el problema y cada estudio aporta informaci贸n 煤til para reunir evidencia sobre la causa del reflujo Gastroesofagico y poder establecer un plan de tratamiento.
- Serie es贸fago gastroduodenal:
Este es un estudio radiol贸gico que se realiza administrando al paciente un medio de contraste por la boca con el objetivo de analizar las caracter铆sticas anat贸micas o estructurales del tubo digestivo superior (es贸fago, est贸mago y duodeno), adem谩s de evaluar el mecanismo de la degluci贸n, el cual es completo y requiere de una coordinaci贸n de los m煤sculos de la faringe y del cuello. Es importante aclarar que este estudio no tiene utilidad para que o diagn贸stico en s铆 del reflujo Gastroesofagico, as铆 como tampoco es 煤til la clasificaci贸n en grados del mismo (frecuentemente se clasifica en grado I, II, III, IV)
- Gamagrafia para reflujo Gastroesofagico con b煤squeda de broncoaspiraci贸n a las 6 y 24 horas. En este estudio se realiza dando a tomar al paciente una sustancia radiactiva (que no involucra ning煤n riesgo) y de esta forma se visualiza el trayecto de esta sustancia (tecnecio 99) a lo largo del es贸fago, est贸mago y duodeno. La utilidad de este estudio es principalmente al medir el porcentaje del vaciamiento del est贸mago una hora despu茅s de que se tom贸 el liquido. Cuando se detecta que el est贸mago tiene un vaciamiento lento, de manera indirecta se infiere que existe reflujo Gastroesofagico patol贸gico. As铆 mismo el estudio permite detectar la captaci贸n de la sustancia radiactiva en los pulmones a las 6 y 24 horas despu茅s de hacer tomado el l铆quido radiactivo y as铆 se corrobora cuando hay broncoaspiracion como causa de la enfermedad respiratoria. Sin embargo la oportunidad de demostrar la Broncoaspiracion es muy limitada ya que este fen贸meno no ocurre todos los d铆as en estos pacientes. As铆 que en los casos en los que no se detecta la broncoaspiracion, no es posible descartar que pudiera estar ocurriendo en otros momentos.
- Monitoreo del pH en el es贸fago de manera continua por 24 horas. En los casos en que exista duda de la presencia de reflujo Gastroesofagico, es posible colocar un cat茅ter en el es贸fago con un sensor que mide el pH de manera continua por un periodo de 18 a 24 horas. Este estudio detecta el pH 谩cido (que es en el 95%) de los casos con reflujo gastroesofagico patol贸gico. Sin embargo no eval煤a la causa del mismo. Por lo que solo confirma el d铆agnostico en esos casos de duda y es el punto de partida para hacer otros estudios como los que se han mencionado.
Por otro lado, la Gamagrafia tiene una utilidad limitada para el diagn贸stico de reflujo gastroesofagico.
- Endoscop铆a del tubo digestivo superior (Panendoscopia). Este estudio es de gran ayuda en la evaluaci贸n de los pacientes que han sido diagnosticados con reflujo gastroesofagico patol贸gico. Especialmente en los casos en los que no se ha observado mejor铆a con el tratamiento m茅dico. La Endoscop铆a permite evaluar las caracter铆sticas anat贸micas con mejor precisi贸n, adem谩s de tomar biopsias de la mucosa del es贸fago, est贸mago y duodeno, lo que corrobora la presencia de inflamaci贸n del es贸fago por el reflujo Gastroesofagico (lo que a su ver establece con precisi贸n de reflujo Gastroesofagico patol贸gico al detectar una secuela del mismo). Las biopsias de la mucosa del estomago detectan la gastritis, as铆 como la infecci贸n por Helicobacter pilory. Las biopsias de la mucosa del duodeno pueden detectar inflamaci贸n por alergia a alimentos, as铆 como la infecci贸n por H pilory.
- Estudios metab贸licos. Estos estudios se realizan en sangre y permiten detectar principalmente la Acidosis tubular renal. El ex谩menes es una gasometria de sangre venosa, adem谩s de niveles de sodio, potasio y cloro en sangre.
Cual es el tratamiento?
La gran mayor铆a de los pacientes mejoran con tratamiento m茅dico, lo que incluye modificaciones en la t茅cnica de alimentaci贸n (vol煤menes y horarios) as铆 como el tipo de alimentaci贸n. Siempre es recomendable mantener la leche materna. En los casos en que se documente antecedentes familiares de alergias es importante evitar la leche de vaca en la dieta de la madre que esta lactando as铆 como en los casos de beb茅s que toman formulas infantiles industrializadas evitar estrictamente en esos casos los derivados dr leche de vaca y utilizar formulas especiales.
Existen contados casos que pudieran tener que ser sometidos a un tratamiento quir煤rgico para el reflujo Gastroesofagico patol贸gico. Por lo que deben de ser evaluados en forma cuidadosa por el pediatra,
el gastroenterologo pediatra, el Neumologo Pediatria, el Alergologo pediatra, en algunos casos el nefrologo pediatra y por supuesto, por el cirujano pediatra.